قیمت‌گذاری دستوری بلای جان دارو

تغییر سیاست‌های ارزی بدون اصلاح هم‌زمان قیمت‌ها، می‌تواند به اختلال در زنجیره تأمین و کمبود کالا منجر شود. افزایش نیاز شرکت‌ها به نقدینگی برای تأمین ارز، در کنار عدم رشد متناسب اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر و طولانی شدن دوره وصول مطالبات از بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها، چرخه‌ای از فشار مالی را در این صنعت ایجاد کرده است.

در حوزه دارو، مسئله دیگری که وجود دارد، قیمت‌گذاری دستوری و قیمت نهایی دارو برای مصرف‌کننده است.
در حال حاضر نوعی عدم تعادل در این بخش ایجاد شده است؛ به‌گونه‌ای که نه مصرف‌کننده از قیمت دارو در بازار رضایت دارد و نه شرکت تولیدکننده می‌تواند سود لازم را از فعالیت خود به‌دست آورد.

دولت باید بر قیمت کالاهای سلامت نظارت داشته باشد و اصل کنترل قیمت مورد قبول است؛ اما این کنترل باید منطقی و متناسب با واقعیت‌های اقتصادی تولید باشد. نمی‌توان قیمت داروی تولید داخل را بدون توجه به هزینه‌های تولید و در مقایسه با قیمت داروی وارداتی تعیین کرد. برای مثال، مواردی وجود دارد که قیمت داروی تولید داخل تنها پنج درصد قیمت نمونه وارداتی آن است. حتی اگر فرض کنیم قیمت داروی تولید داخل باید پایین‌تر از داروی وارداتی باشد، چنین فاصله‌ای در قیمت‌گذاری منطقی نیست. ما معتقدیم دولت باید بر قیمت کالاهای سلامت نظارت کند، اما این نظارت باید منصفانه و مبتنی بر یک منطق اقتصادی مشخص باشد.

قیمت‌گذاری دارو باید با درنظر گرفتن هزینه واقعی تولید، شرایط تأمین مواد اولیه و قیمت نمونه وارداتی انجام شود و فاصله غیرمنطقی قیمت داروی داخلی با نمونه‌های خارجی، تداوم فعالیت اقتصادی تولیدکنندگان را با مشکل مواجه می‌کند. نمی‌توان انتظار داشت داروی ایرانی با قیمت بسیار پایین‌تر از نمونه مشابه ترکیه‌ای یا هندی عرضه شود و در عین حال، تولیدکننده نیز بتواند فعالیت اقتصادی خود را ادامه دهد.

از سوی دیگر، زمانی که قیمت دارو و کالاهای پزشکی افزایش پیدا می‌کند، اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر نیز باید متناسب با آن افزایش یابد. در غیر این صورت، فشار هزینه‌ای در نهایت به مصرف‌کننده منتقل می‌شود و پرداخت از جیب مردم افزایش پیدا می‌کند. یکی از دلایل نارضایتی مردم از وضعیت موجود نیز همین افزایش پرداخت از جیب است. زمانی که اعتبارات بیمه‌ای متناسب با افزایش قیمت کالاهای سلامت رشد نمی‌کند، سهم بیشتری از هزینه درمان بر دوش خانوار قرار می‌گیرد. بنابراین، اصلاح قیمت دارو بدون اصلاح هم‌زمان منابع و اعتبارات بیمه‌ای نمی‌تواند به تعادل در بازار سلامت منجر شود.

ریشه تورم حوزه دارو

 تورم حوزه دارو و تجهیزات پزشکی را باید حاصل سه عامل دانست: اول، سیاست‌های ارزی و کاهش تدریجی ارز ترجیحی؛ دوم، کسری مزمن منابع ارزی که سال‌به‌سال منتقل شده است؛ و سوم، تورم داخلی اقتصاد کشور. این سه عامل در کنار هم باعث شده‌اند قیمت دارو در سال‌های اخیر افزایش یابد.

باید توجه داشت وقتی قیمت نهاده‌های تولید، دستمزدها، انرژی و خدمات عمومی افزایش پیدا می‌کند، نمی‌توان انتظار داشت دارو از این روند جدا بماند. حتی در مقایسه با کالاهایی مثل مرغ یا گندم، ساختار مشابهی وجود دارد. در این کالاها نیز تنها بخشی از هزینه تحت تأثیر ارز است و بخش عمده به هزینه‌های داخلی مربوط می‌شود. شاخص‌های تورمی که توسط بانک مرکزی یا مرکز آمار اعلام می‌شود، بر اساس یک سبد مشخص و محدود از داروها و تجهیزات محاسبه می‌شود. این سبد کل بازار دارو را پوشش نمی‌دهد. ما در کشور بیش از 10 هزار قلم دارو داریم. بنابراین ممکن است یک شاخص رسمی عددی پایین‌تر یا متفاوت از واقعیت بازار برخی داروها نشان دهد. در عمل، تجربه بازار و گزارش شرکت‌ها نشان می‌دهد فشار قیمتی بسیار بیشتر از اعداد رسمی است.

در حوزه دارو باید دقت کنیم که ساختار هزینه‌ای کاملاً مشخص است. برخلاف تصور عمومی، ارز ترجیحی یا ارز رسمی تنها بخشی از قیمت تمام‌شده دارو را تشکیل می‌دهد. در داروهای شیمیایی حدود 30 درصد هزینه‌ها مربوط به مواد اولیه و مواد مؤثره‌ای است که با ارز تأمین می‌شود. اما حدود 70 درصد دیگر، تحت تأثیر هزینه‌های داخلی است؛ یعنی حقوق و دستمزد، انرژی، حمل‌ونقل، هزینه‌های سربار، خدمات دولتی، تعرفه‌ها و مجموعه‌ای از هزینه‌هایی که کاملاً تابع تورم داخلی هستند. بنابراین وقتی در اقتصاد کشور 40 تا 50 درصد تورم در هزینه‌های عمومی مثل دستمزد یا انرژی رخ می‌دهد، این بخش 70 درصدی به‌طور مستقیم قیمت دارو را بالا می‌برد. این نکته‌ای است که معمولاً کمتر به آن توجه می‌شود.

بنابراین تورم دارو نه ناشی از یک عامل واحد، بلکه نتیجه مجموعه‌ای از سیاست‌های ارزی، کسری منابع، و تورم داخلی است. سرکوب قیمتی در سال‌های گذشته، فنری را در بازار دارو فشرده کرده که اکنون در قالب افزایش قیمت‌ها و کمبودهای مقطعی در حال تخلیه است. وقتی دولت هزینه‌هایی مثل برق، گاز، خدمات، مجوزها و حتی تعرفه‌های سازمان‌های مختلف را افزایش می‌دهد، این هزینه‌ها در حسابداری تولید اثر مستقیم دارد. یک شرکت دارویی نمی‌تواند مستقل از اقتصاد کشور فعالیت کند. وقتی قیمت انرژی چند برابر می‌شود، یا هزینه‌های گمرکی و خدمات دولتی بالا می‌رود، طبیعی است که قیمت تمام‌شده افزایش پیدا کند. این یک رابطه ساده حسابداری است؛ نمی‌توان یک جزء از هزینه را کنترل کرد و انتظار داشت کل قیمت ثابت بماند.

در سال‌های گذشته یک سیاست مهم اجرا شد که من از آن به‌عنوان «سرکوب قیمتی» یاد می‌کنم. یعنی از یک طرف نرخ ارز تغییر کرد یا بخشی از ارز ترجیحی حذف شد، اما از طرف دیگر اجازه اصلاح قیمت به دارو داده نشد. نتیجه این شد که یک فنر قیمتی فشرده ایجاد شد. دولت و برخی نهادها اعلام می‌کردند قیمت دارو نباید افزایش پیدا کند، در حالی که هزینه‌های تولید به‌طور واقعی در حال رشد بود. این وضعیت نهایتاً در شش‌ ماه دوم سال گذشته خودش را نشان داد. وقتی شرکت‌ها نتوانستند با قیمت‌های قبلی ادامه دهند، کمبودها شروع شد و دولت ناچار شد به سمت اصلاح قیمت‌ها حرکت کند.

بر اساس محاسباتی که در مرکز تحقیقات اقتصاد سلامت و همچنین بررسی‌های سازمان غذا و دارو انجام شد، عددی که برای اصلاح قیمت‌ها به دست آمد حدود 94 تا 97 درصد بود. در مقابل، برخی تشکل‌های صنفی عددی حدود 140 درصد را مطرح می‌کردند. در نهایت تصمیم سیاست‌گذار این بود که به‌صورت میانگین حدود 48 تا 50 درصد افزایش قیمت اعمال شود. این عدد البته میانگین است؛ یعنی برخی داروها کمتر و برخی بیشتر افزایش قیمت داشتند.

 وقتی ارز ترجیحی از حدود 28500 تومان به سطوح بالاتر منتقل شد، اثر مستقیم آن بر قیمت مواد اولیه دارویی قابل اجتناب نبود. در برخی موارد حتی مواد مؤثره دارویی با نرخ‌های نزدیک به ارز آزاد تأمین شد. طبیعی است که چنین تغییری اثر قابل توجهی بر قیمت تمام‌شده بگذارد. نکته مهم این است که این تغییرات به‌صورت تدریجی و قابل پیش‌بینی انجام نشد، بلکه در برخی مقاطع با شوک همراه بود.

در حال حاضر بخشی از داروهای وارداتی همچنان ارز ترجیحی دریافت می‌کنند، به‌ویژه داروهای خاص مانند داروهای بیماران صعب‌العلاج یا پیوند. اما باید توجه داشت که حجم این داروها نسبت به کل بازار محدود است. در نتیجه، تغییرات قیمتی در این بخش‌ها ممکن است شدید باشد، اما اثر آن در کل سبد دارویی کشور محدود است. در سال‌های گذشته تخصیص ارز دارو و تجهیزات پزشکی حدود 3.5 میلیارد دلار بود، اما به‌تدریج کاهش یافت و در برخی سال‌ها به زیر 3 میلیارد دلار رسید. در همین زمان، بدهی‌هایی نیز به شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی منتقل شد. بخشی از این بدهی‌ها ناشی از استفاده از اعتبار سازمان غذا و دارو برای ترخیص کالا بود؛ یعنی شرکت‌ها کالا را وارد می‌کردند اما ارز آن بعداً تسویه می‌شد. این چرخه باعث ایجاد بدهی انباشته شد که در برخی برآوردها به چندصد میلیون دلار رسیده است.

در پایان باید گفت این صنعت توانایی تامین بازار را دارد. اما در شرایط محدودیت‌های تجاری و ارزی، تأمین دارو، تجهیزات پزشکی و مواد اولیه وارداتی دشوارتر و پرهزینه‌تر شده و افزایش هزینه‌های حمل‌ونقل و انتقال پول، هزینه تمام‌شده کالا را بالا برده است. طولانی‌تر شدن زنجیره تأمین و دوره گردش کالا نیز فشار مضاعفی بر نقدینگی شرکت‌ها وارد کرده و استمرار تأمین را با چالش مواجه ساخته است؛ هرچند تجربه صنعت سلامت از مدیریت شرایط بحرانی و جنگ‌های گذشته، همچنان پشتوانه‌ای برای حفظ جریان تأمین محسوب می‌شود.